وبلاگ تخصصی طب اورژانس
تاریخ بروز رسانی ٢٩ فروردین
با سر زدن به این وبلاگ
با مطالب پزشکی تخصصی از طب اورژانس و حقایقی از وقایع اورژانس آشنا بشوید.
مطالب طنز آمده در این وبلاگ را جدی بگیرید!
برای هماهنگی جهت استفاده در نوشتار اینترنتی، کنگره ها و مجلات لطفأ با ایمیل مراتب را مکاتبه نمائید.
Dr.b.hashemi@gmail.com
هر 4شنبه با روزنامه جام جم در ستون فوریت پزشکی
مطالب جدیدأ افزوده شده
28 فروردین
روزنامه جام جم
حساسیت شدید
جوانی بدلیل سردرد و تهوع به مطب پزشکی مراجعه میکند. پزشک برای کنترل علائم بیمار مبادرت به تجویز داروی ضد تهوع و مسکن تزریقی نمود. چند دقیقه بعد بیمار دچار حالت قرمزی، خارش و احساس تپش قلب میگردد. مادر بیمار که همراه با فرزندش به مطب رفته است از پزشک کمک میخواهد. پزشک برای مداوا بر بالین بیمار آماده شده و پس از اقدامات اولیه به 115 زنگ میزند. متاسفانه جوان فوت مینماید.
یکی از پرستاران بخش با خارش شدید و قرمزی پوست بدنبال ریختن دارویی تزریقی در حین کشیدن دارو برای تزریق،به اورژانس مراجعه کرد. پرستار میگفت که این حالت برای اولین بار برایش رخ داده و بدلیل خارش شدید و خاراندن آن، پوست بشدت ملتهب و زخم شده بود. بیمار از نظر علائم حیاتی(فشار خون، نبض، تنفس) کاملأ طبیعی بود. تنها نکته مشکوک شدت خارش بود. هنوز چند دقیقه ای از مراجعه نگذشته بود که تنفس بیمار مختل شد. بیمار عنوان میکرد که در حال مردن است و بشدت مضطرب شده بود. اقدامات اولیه و درمان لازم سریعأ آغاز شد و در کمتر از نیم ساعت بیمار حالش کاملأ بهبود یافت.
این نوع وقایع را ما بیشتر در تزریق داروها شاهد هستیم و سردسته این داروها را پنی سیلین میدانیم اما حقیقت اینست که واکنشهای حساسیتی واکنشی است که برای بروز نیاز به تماس ماده با بدن میباشد. روش تماس میتواند خوراکی، تزریقی، تماسی و حتی استنشاقی باشد.
در واکنش حساسیت پذیری در واقع واکنشی سراسری در بدن بروز میکند که در آن حداقل 2 بخش از بدن درگیری است. علائم از قرمزی و کهیر و خارش تا افت فشار خون و علائم تنفسی متغیر میباشند. در این واکنش به مجرد تماس بدن با ماده حساسیت زا یکسری مواد در خون آزاد میشود که باعث بروز این علائم میشوند. آنافیلاکسی به شدیدترین واکنشهای حساسیتی گفته میشود که خود را با افت فشار خون و حالت خفگی نشان میدهد. اما باید این را بخاطر سپرد که واکنشهای حساسیتی خفیف میتوانند به واکنشهای شدید و حتی مرگ منجر شوند.
سن، جنسیت، شغل، نژاد و موقعیت جغرافیایی تاثیری در میزان بروز واکنشهای حساسیتی ندارد. اما بیمارانی که تجربه آنافیلاکسی قبلی(به هر چیزی) را دارند و یا افرادی که فبلأ با دارویی دچار چنین واکنشی شده اند و همچنین افراد آسمی که بیماریشان بخوبی کنترل نشده است در معرض بروز بیشتر آنافیلاکسی هستند. امکان بروز مجدد واکنشهای شدید در تماس با یک ماده شناخته شده 100 درصد نیست. امکان بروز برای پنی سیلین 10-20 درصد و برای نیش حشرات 40-60 درصد عنوان میگردد. شایعترین علل بروز واکنشهای حساسیت پذیری شدید آنتی بیوتیکها، حشرات و غذاها هستند. شایعترین داروها شامل پنی سیلین، کوتریموکسازول، آسپیرین و داروهای مسکنی همچون بروفن، دیکلوفناک، مفنامیک اسید، ایندومتاسین، پیروکسیکام میباشند. در کودکان غذاها از علل شایع بروز این واکنشها در کودکان هستند. شایعترین غذاها شامل صدف، تخم مرغ، گندم و شیر است. لاتکس که در ساخت دستکشهای پزشکی بکار میرود از دیگر علل بروز آنافیلاکسی است.
بیماران عمومأ در ابتدا دچار قرمزی و خارش پوست و کهیر میشوند. سپس اضطراب، سبکی سر، احساس پری در گلو، کم آوردن نفس و سنگینی در قفسه سینه بروز میکند. با پیشرفت بیماری علائمی همچون تنگی نفس شدید ، افت هوشیاری و فشار خون بروز میکند. بروز احساس توده ای در گلو و خشونت صدا از علائم هشدار دهنده برای بروز ورم در حنجره و بروز خفگی است. بیماران ممکن است علائمی همچون درد شکم، تهوع و استفراغ، اسهال، قرمزی و آبریزش از چشم را نیز تجربه کنند.
علائم در عمده بیماران در ظرف یک ساعت بروز میکند و هر په علائم سریعتر بروز نماید با احتمال شدت بیشتر همراه است. در واقع نیمی از مرگ و میر ناشی از واکنشهای حساسیت پذیری شدید در ظرف ساعت ابتدایی تماس بروز میکند. پس از اینکه علائم ابتدایی بهبود یافتند، 3-4 بعد ممکن است علائم مجدد بروز نماید.
برای گذاشتن چنین تشخیصی باید حداقل 2 بخش عمده (بفرض پوست و دستگاه گوارش یا تنفس یا قلب ) از کل سیتمهای بدن درگیر باشند. زمانیکه تماس با ماده ای با خصائص بروز حساسیت پذیری مشخص است تشخیص واضح است. اما در مواقعی که تماس با مواد غذائی است، ممکن است نسبت دادن علائم به واکنشهای حساسیتی دشوار بوده و به اشتباه بیماریهای دیگر برای بیمار در نظر گرفته شود. بسیاری از بیماریها دارای چنین علائمی بوده و باید از واکنشهای حساسیت پذیری تفریق داده شوند ضمن اینکه فرصت برای مداوای بیماران بسیار کوتاه است و تاخیر میتواند نتایج ناگواری بجا بگذارد. آزمایشگاه نقشی در تشخیص نداشته و با توجه به فرصت زمانی کوتاه برای درمان نتوان از آزمایشگاه کمکی گرفت.
برای این بیماران باید سریعأ اقدام به برقراری راه هوایی، دادن اکسیژن، تجویز اپی نفرین و شروع مایع وریدی است. مهمترین اقدام در بین اقدامات لحاظ شده، تجویز اپی نفرین است. اپی نفرین را بسته به شرایط بشکل عضلانی یا وریدی استفاده میشود. اگر بیمار در شوک قلبی-عروقی قرار دارد باید با تجویز وریدی درمان گردد. در اشکال خفیف تر بیماری دارو عضلانی تجویز میگردد. برای جبران افت فشار خون باید از مایع وریدی همزمان با اپی نفرین بهره برد. برای برقراری راه هوایی باید بیماران با بروز اولین علائم دال بر درگیری مسیر هوایی تحت لوله گذاری درون مجاری هوایی قرار گیرند. تاخیر در انجام لوله گذاری ممکن است با تورم بیشتر مجاری هوایی، عدم امکان انجام و انسداد مجاری هوایی همراه باشد. اگر ماده ایجاد کننده همچنان وجود دارد باید از بیمار دور گردد(همچون شستن پوست یا گذاشتن ماسک برای کاهش تماس با ماده حساسیت زای موجود در هوا و یا در آوردن نیش زنبور). البته برای مواد غذایی شستشوی معده کاربرد ندارد.
علاوه بر داروهای نامبرده داروهای دیگری هم بکار میرود که عمدتأ جهت موارد مقاوم و یا عوارض ناشی از حمله و یا جلوگیری از بروز مجدد حمله مفید هستند. بعنوان نمونه میتوان از داروهایی همچون دگزامتازون و پردنیزولون نامبرد.
در انتها به چند نکته مهم دقت کنید:
- واکنشهای حساسیتی اغلب نیازمند تماس اولیه با ماده بوده و در دفعات بعدی تماس علائم بروز میکند؛ ولیکن برای بسیاری از موارد اطلاعی از تماس اولیه نیست. بنابراین برای تجویز هر داروئی احتمال بروز این عارضه را در ذهن داشته و در مکان مناسبی که امکانات لازم برای احیا و درمان بیمار وجود دارد اقدام به تجویز دارو بنمائید.
- انجام تست قبل از تجویز بسیاری از داروها بکار میرود. بروز واکنش دال بر عدم استفاده از دارو میباشد اما عدم بروز واکنش در تست قبل از تجویز رد کننده بروز واکنش حساسیت پذیری نیست.
- با وجود حتمی نبودن بروز واکنش در نوبت دوم برخورد، با توجه به خطرات شدید، نباید در بیماران با سابقه واکنش اقدام به تجویز نمود. اگر الزام به مصرف دارو میباشد باید توسط پزشک حساسیت زدائی انجام شود.
25 فروردین روزنامه جام جم درد قفسه سینه قلب ارگانی است که مسئولیت ارسال خون به ارگانهای گوناگون بدن را بعهده دارد. اما بمانند تمامی اعضاء بدن برای زنده ماندن و فعالیت مستمر نیازمند خون در رگهایش میباشد. خون باید از طریق عروق منشعب شونده از رگ اصلی بدن یا همان آئورت به عضلات قلب برسد. اگر قلب توانایی پمپ خون را نداشته باشد و یا عروق خونرساننده آن دچار تنگی یا انسداد شده باشند علائم و نشانه هایی همچون درد قفسه سینه و یا تنگی نفس و... بروز میکند که با مشاهده این علائم باید اقدامات فوری و انتقال بیمار به مرکزی درمانی انجام شود. یکی از شایع ترین و رایج ترین علائم "درد قفسه سینه" میباشد. اما درد در قفسه سینه همیشه بمعنای مشکل قلبی نیست. آسیب در دستگاههای گوارش و تنفس، عضلات و حتی مشکلات اعصاب و روان نیز میتواند ایجاد درد در قفسه ی سینه نماید. از طرف دیگر نارسایی در خونرسانی به قلب گاهی خود را با درد در جایی فرای قفسه سینه نشان میدهد نمونه آن درد در شکم، بازو و حتی فک بیمار میباشد. بدلیل شیوع دردقفسه سینه بعنوان نشانه آسیب در ارگانهای متعدد، تشخیص قطعی نیاز به انجام نوار قلب، آزمایشات، عکس قفسه سینه و حتی تستهای تکمیلی مانند تست ورزش دارد. حال با این مقدمه و لحاظ دشواری در تشخیص قطعی، چگونه میتوان با احتمال بالا گفت که بیمار قلبی است؟ درد قفسه سینه در بیماران قلبی عمدتأ خود را بفرم دردی منتشر(نه نقطه ای) که عمدتأ در زیر جناغ متمرکز است. درد میتواند بسمت شکم، گردن، فک تحتانی و دستها(عمومأ دست چپ) انتشار داشته باشد. درد بیماران با فعالیت، هیجان، سرما و حتی خوردن غذای سنگین شروع میشود و با استراحت و یا مصرف قرصهای نیتروگلیسیرین(زیرزبانی) بهبود میابد. تنگی نفس، سرگیجه، تهوع و استفراغ از علائم شایع همراه با درد در سینه میباشند. در بیماران دیابتی ممکن است درد قفسه سینه وجود نداشته باشد و بجای آن تنها بیمار از تنگی نفس شاکی باشد. وقتی بیماری اینگونه خود را نشان میدهد هم برای بیمار و هم برای پزشک شک به مشکل قلبی با تاخیر همراه خواهد بود. بنابراین فقدان درد قفسه سینه رد کننده مشکل قلبی نیست. اگر علائم بیمار دال بر مشکل قلبی است چه باید بکنیم؟ - سریعأ با اورژانس پیش بیمارستانی(115) تماس بگیرید و شرایط بیمار را کاملأ توضیح بدهید. - بیمار را در وضعیت استراحت کامل قرار بدهید؛ ترجیح با وضعیت خوابیده است. محیط آرام و کم تردد برای بیمار با آرامش بیشتر و بهبود سریعتر همراه است. - اگر اکسیژن در محل بروز حمله وجود دارد برای بیمار تعبیه کنید. - قرصهای نیتروگلیسرین که ژله ای و گرد میباشند برای کاهش درد و بهبود خونرسانی به قلب بسیار مفید هستند. این قرصها را میتوان هر 3 تا 5 دقیقه در زیر زبان بیمار گذاشت. این تکرار تا بهبود درد یا اتمام 3 قرص ادامه می یابد. - قرص آسپیرین 325 میلیگرم را نصف نموده و به بیمار بدهید که بجود. امید که این مطالب در کاهش عوارض ناشی از حوادث قلبی عروقی در صحنه های اورژانسهای قلبی مفید واقع شود.
گفتگوی تخت و مانیتور
مانیتور بالای تخت بیمار نگاهی به تخت انداخت، نیشخندی زد. باز بالا نشین بودن عاملی میشد برای جدالی برای من بودن و تو بودنها.
مانیتور طعنه زنان گفت: منو برای هر مریضی روشن نمیکنند اما هر مریضی رو روی تو میندازند.
تخت گفت: خوشحالم که مجبور نیستم بین آدمها فرق بذارم.
مانیتور: بیچاره ای که از درون آدما خبر نداری!
تخت: اما اشکها و ترسها رو من حس میکنم!
مانیتور: دکتر بمن نگاه میکنه و پرونده مریض رو مینویسه!
تخت: من نباشم تو از تلویزیون کم کانال تری! حتی به اندازه یک جمعه شب برنامه نداری!
مانیتور: تا حال مریض بهم میریزه این منم که دکتر و پرستار رو خبر میکنم!
تخت: اما این منم که تمام تلاش دکتر و پرستارها رو برای زنده موندن مریض رو تن خودم تحمل میکنم!
مانیتور: این منم که میگم کار مریض تمومه!
تخت: اما این منم که وداع روح و تن بیمار رو در خودم میبینم!
این منم و آن منم همچنان ادامه داشت که پرستار سیم برق مانیتور را از پریز کشید....
تخت نگاهی به صفحه خاموش مانیتور انداخت و آرام گفت: حیف که صدای منو نمیشنوی، ولی این منم که برای بودنم به چیزی جز پاهای خودم وابسته نیستم!
من خودم دیده ام
من چشمان زنی را میشناسم که خانه اش ابری است.
من مرد خانه ای را شنیده ام که تنها صدای پایی دارد.
من نگاه دخترکی را دیده ام که با رعد همسایه است.
و من خانه ای را در همسایگی بیاد می آورم پر از دود و اشک؛ مرد خانه شبها سیگار میکشد وقتیکه زنش اشکهایش را میدزدد تا کسی نداند که دخترک بزودی میمیرد.
روزنامه جام جم
18 فروردین 89
بیماران قلبی
بیماران قلبی سهم عمده ای از مراجعات اورژانس را به خود اختصاص میدهند. بسیاری از علائم و نشانه های این بیماران غیر اختصاصی بوده و گاهی چنان از ذهن به دور میباشد که با اندکی بی دقتی، تشخیصی بسیار دور از مشکل اصلی بیمار برایش مطرح میگردد.
- درد قفسه سینه که عمومأ بیماران بشکل فشارنده آنرا توصیف میکنند. درد، وسط و سمت چپ قفسه سینه احساس میشود. درد میتواند با انتشار به سر دل، گردن، فک تحتانی، کتف، بازو و یا کل دست چپ همراه باشد. درد برای دقایقی تا حتی ساعتها بطول می انجامد. عمومأ همراه با درد علائمی همچون تهوع، استفراغ، تنگی نفس و سرگیجه بروز میکند.
- تنگی نفس یکی از علائم مشترک مابین بیماریهای قلبی و تنفسی است. در بیماران تنفسی عمومأ همراه با تنگی نفس علائمی همچون سرفه، خلط، سیاهی لبها و زبان بروز میکند. در بیماران قلبی درد قفسه سینه و یا سرگیجه از علائم همراه است. در بیماران دیابتی، سنین بالا و زنان ممکن است بیمار با مشکل قلبی تنها از تنگی نفس شاکی باشد.
بیماران قلبی در طی وضعیت خوابیده و یا در وسط خواب دچار تنگی نفس میشوند. بروز اینحالت منجر به بیدار شدن بیمار ولزوم تغییر وضعیت جهت بهبود علائم دارد. این بیماران در موارد پیشرفته بیماریشان گاهی توانایی قرارگیری در وضعیت خوابیده را نداشته و در حالت نشسته میخوابند.
- خستگی در بیماران قلبی با فعالیت بروز میکند و بتدریج با بدتر شدن کارائی قلبی در آنها منجر به تشدید تنگی نفس و کاهش توان فعالیتی در آنها میگردد. این بیماران در ابتدا با انجام فعالیتهای ورزشی و در انتهای سیر بیماری حتی برای انجام فعالیتهای روزانه دچار خستکی و تنگی نفس میگردند.
- ورم اندامها و شکم با کاهش توان قلب برای دریافت خون بروز میکند. ورم در وضعیت ایستاده بیشتر میباشد. این تورم همراه با افزایش وزنی است که بواسطه تجمع آب اضافی میباشد.
- علائم عصبی شامل سرگیجه، تار شدن دید بصورت گذرا و علائم بسیاری ناشی از نرسیدن خون به مغز میباشد.
اما با دیدن هر یک از علائم و نشانه های یاد شده باید بیمار برای بررسی بیشتر به پزشک ارجاع داده شود. برای بررسی بیماران قلبی از روشهای متفاوتی استفاده میشود. نوار قلب جهت مشاهده نارسائی عروقی، ضربان آهنگ قلب و بسیاری از شرایط عمومی بدن که میتواند بر قلب اثر بگذارد استفاده میگردد.
آنزیمهای قلبی برای بررسی بروز سکته قلبی بسیار مفید میباشد. درصورت افزایش این آنزیمها میتواند احتمال بالائی برای بروز سکته قلبی در نظر گرفت.
تست ورزش عمومأ برای بیماران با شک به مشکل قلبی که نوار قلبی و علائم و نشانه ها همخوانی ندارد بکار میرود.
اکوکاردیوگرافی جهت بررسی حرکت دیواره، وضعیت دریچه ها و میزان برون ده قلبی بکار میرود. در نارسائی قلبی برون ده قلبی کاهش می یابد. در بیماران با سکته قلبی گاهی میتواند حرکت نامناسب دیواره قلبی را دید.
آنژیوگرافی برای بررسی عروق خونرساننده قلبی و میزان تنگی در آنها کاربرد دارد.
بسته به شرایط بیمار ممکن است از مواد محرک و یا خاص برای بررسی قلب استفاده گردد.
چرند و پرند
دیروز خدا از دست من خسته شده بود از بس که برایش ارباب رجوع فرستادم.
دیشب تا صبح نخوابید... روح بیماری که کشته بودم تا صبح در زیر تخت برایم شکلک درمی آورد!
ابلیس عقلم را برد وقتی نوید عشق را در گوش جانم میخواند.
طناب دار از گردن ما پر زورتر است اما در مقابل سیاهی وجود ما، روزنه ی فرار است.
عجب از دست زنده ها
بیمار 90 ساله ای توسط پسرش به اورژانس آورده شد. بیمار دچار ضعف بود. بررسی های انجام شده چیزی نشان نمیداد؛ بنظر میرسید که بیمار تغذیه مناسبی نداشته است. پس از ارسال آزمایشات و شروع سرم برای بیمار حال وی بهبود نسبی یافته و پس از دریافت جواب آزمایشات، آماده برای ترخیص بود. همراه بیمار عنوان میکرد که مشابه چنین وضعی را قبلأ هم داشته و با بستری موقت یا چند روزه بهبود می یافته است.
بعد از توضیح برای همراه و فرستادن پرونده برای ترخیص مابین پزشک مسئول و همراه گفتگویی در جریان بود.
- دکتر این هر از چند گاهی اینجور میشه و باید بیاریمش اینجا!
- اگر به تغیه اش دقت کنید نیازی به بستری پیدا نمیکنه.
- آقای دکتر میشه جواز مرگش رو بنویسید؟
- جواز مرگ؟ این که زنده ست!
- این بابای ما خیلی پیره؛ میخوایم اگر مرد دیگه بیخود نیاریمش اینجا؛ یکراست بتونیم خاکش کنیم.
دکتر میگفت که چون پیرمرد سنش بالا بود ترجیح میدادند هر وقت دیدند که دیگه حوصله کشوندنش به بیمارستان رو ندارند با همین جواز، یکراست خاکش کنند!
امیدوارم روزی نرسه که بچه های ما فکر چنین کاری به ذهنشان برسه. نمیدونم شاید این پیرمرد هم روزی همین کار رو با والدینش کرده باشه. شاید هم از خدا عمر زیاد خواسته اما نمیدونسته عاقبت اگر هم خدا راضی به مرگش نباشه این بچه هاش هستند که سمجانه اونو میکشند. با دیدن چنین آدمهایی گاهی در اینکه ما با چه کسایی و در کجا زندگی میکنیم شک میکنم.
مقالات
مطالب چاپ شده در روزنامه جام جم
30 دیماه
١۴ بهمن
21 بهمن
28بهمن
5 اسفند 88
از اورژانس پیش بیمارستانی(115) چه انتظاراتی میرود؟
12 اسفند 88
باید چه اطلاعات و مدارکی با بیمار اورژانسی همراه باشد؟
22 اسفند
24 اسفند
تازه های اورژانسی در ژورنالها
مطالب آموزشی از ژورنالهای اورژانس
نکته هایی از مراجع اورژانس
تصاویری گویا و قابل نصب در اورژانس جهت آموزش رزیدنتی و کمک در یادآوری اصول کاربردی در اورژانس جهت درخواست گرافی و ...
یادنگاره های شبهای خستگی
26 اسفند
19 اسفند
چه بیمارانی نیاز به درمان و مراقبت اورژانسی هستند؟